CTS – Diagnostyka EMG Krok po Kroku z Przypadkami Klinicznymi

📋 Seria rozszerzona: EMG Kończyn Górnych
Art. 1: Metodologia • Art. 2: N. pośrodkowy • Art. 3: N. łokciowy • Art. 4: N. promieniowy + interpretacja
Art. 5: CTS — diagnostyka z przypadkami ← jesteś tutaj
Art. 6: Neuropatie łokciowe — przypadki • Art. 7: Radikulopatie szyjne • Art. 8: Pleksopatie i polineuropatie

1. Wprowadzenie — CTS jako wzorzec diagnostyczny

Zespół kanału nadgarstka (Carpal Tunnel Syndrome, CTS) jest najczęstszą neuropatią z ucisku w populacji ogólnej — częstość 3–5% dorosłych, z dominacją kobiet (stosunek K:M ≈ 3:1). Ucisk nerwu pośrodkowego przez więzadło poprzeczne nadgarstka (retinaculum flexorum) prowadzi do ogniskowej demielinizacji segmentalnej w odcinku nadgarstkowym. Diagnostyka EMG jest złotym standardem potwierdzenia i stopniowania CTS.

Czynniki ryzyka CTS — istotne w wywiadzie przed badaniem

Anatomiczne: mały kanał nadgarstka, torbiele, deformacje po złamaniach
Metaboliczne: cukrzyca (↑3×), niedoczynność tarczycy, akromegalia, otyłość (BMI >30)
Zawodowe: praca manualna z powtarzalnymi ruchami, wibracje, praca przy klawiaturze
Fizjologiczne: ciąża (↑10× w III trymestrze — zazwyczaj ustępuje po porodzie), menopauza
Inne neuropatie: polineuropatia cukrzycowa — „double crush" (ucisk na 2 poziomach)

2. Algorytm diagnostyczny CTS — sekwencja badań

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY CTS Wywiad + badanie kliniczne (Phalen, Tinel, kciuk-dłoń) │ ▼ ┌─── ENG sensoryczne ───┐ │ SNAP palec II (14 cm)│ │ SNAP palec III │ └───────────┬───────────┘ │ ┌───────────▼───────────┐ │ Testy PORÓWNAWCZE │ ← najwyższa czułość! │ pośr. vs łokcio. (IV)│ │ pośr. vs promieniowy │ │ badanie dłoniowe │ └───────────┬───────────┘ │ ┌───────────▼───────────┐ │ ENG motoryczne │ │ DML nadgarstek→APB │ │ CMAP amplituda │ │ MCV przedramię │ └───────────┬───────────┘ │ ┌───────────▼───────────┐ │ Fala F (opcjonalna) │ │ EMG igłowe APB │ ← tylko przy podejrzeniu │ (w ciężkim CTS) │ zaawansowanego zajęcia └───────────────────────┘ CZUŁOŚĆ BADAŃ (wg literatury): DML >4,4 ms: ~65–80% SNAP latencja >3,5 ms: ~75–85% Test porównawczy pośr/łokcio.: ~90–95% Badanie dłoniowe (palm study): ~88–92%

3. Przypadek 1 — CTS Subkliniczne

👤 Przypadek 1: Kobieta, 38 lat, administracja biurowa

Wywiad: Drętwienie palców I–III prawej ręki głównie w nocy, 3 miesiące. Budzenie z powodu parestezji. Brak osłabienia. Wstrząsanie ręką przynosi ulgę (objaw „shaking"). Bez cukrzycy, BMI 24.

Badanie kliniczne: Phalen (+) po 45 sek., Tinel (+) w nadgarstku. Brak zaniku kłębu kciuka. Czucie prawidłowe w badaniu fizykalnym.

Hipoteza przed ENG: CTS — weryfikacja i stopniowanie.

Wyniki badania ENG — Przypadek 1

Parametr	Strona prawa	Strona lewa	Norma	Ocena
DML (ms)	4,2	3,6	≤4,4	Graniczna P
CMAP APB (mV)	7,8	8,1	≥4,0	Norma
MCV przedramię (m/s)	53	55	≥49	Norma
SNAP palec II lat. (ms)	3,6	3,2	≤3,5	Patologiczna P
SNAP amplituda (µV)	16	28	≥15	Granicznie obniż. P
Test por. pośr.–łokcio. (ms)	0,6	0,1	≤0,4	PATOLOGICZNY P
Badanie dłoniowe (8 cm, ms)	2,5	1,9	≤2,2	PATOLOGICZNE P
Fala F min. (ms)	28	27	≤31	Norma

Wniosek EMG — Przypadek 1: Neuropatia n. pośrodkowego prawego w kanale nadgarstka stopnia łagodnego (CTS łagodne). Dominuje zajęcie włókien sensorycznych. Prawidłowe MCV przedramienia wskazuje na ogniskową demielinizację ograniczoną do kanału nadgarstka. Brak zajęcia motorycznego (DML graniczny, CMAP prawidłowa). Asymetria testów porównawczych potwierdza diagnozę przy granicznych wartościach standardowych badań.

Zalecenie: Leczenie zachowawcze (szyna na noc, unikanie czynników prowokujących). Kontrolne EMG za 6 miesięcy jeśli brak poprawy.

4. Przypadek 2 — CTS Umiarkowane

👤 Przypadek 2: Kobieta, 54 lata, kasjerka, cukrzyca t.2

Wywiad: Bóle i drętwienie palców I–IV obu rąk od 2 lat, nasilenie od 6 miesięcy. Budzenie nocne wielokrotnie. Osłabienie chwytu, wypadanie przedmiotów — nasilające się od 3 miesięcy. HbA1c 7,2%, bez polineuropatii w wywiadzie.

Badanie kliniczne: Phalen (+) obustronne <30 sek. Tinel (+) obustronne. Nieznaczne spłaszczenie kłębu kciuka strony prawej. Czucie dotykowe kciuka i palca wskazującego minimalnie obniżone po stronie prawej.

Wyniki badania ENG — Przypadek 2

Parametr	Prawa	Lewa	Norma	Ocena
DML (ms)	5,8	4,9	≤4,4	PATOL. obustronnie
CMAP APB (mV)	3,8	5,2	≥4,0	Obniżona P
MCV przedramię (m/s)	50	52	≥49	Norma
SNAP palec II (ms)	brak	4,1	≤3,5	BRAK P / WYDŁ. L
SNAP amplituda (µV)	brak	8	≥15	BRAK P / OBNIŻ. L
Test por. pośr.–łokcio. (ms)	—	0,9	≤0,4	PATOL. L
Badanie dłoniowe (ms)	3,1	2,8	≤2,2	PATOL. obustronnie
Fala F min. (ms)	34	32	≤31	Wydłużona P
EMG igłowe APB P	Aktywność spoczynkowa: fibrylacje ++, PDP ++. MUP: neurogeniczne (długie, wysokoamplitudowe), zmniejszona rekrutacja			DENERWACJA

PROFIL CMAP — PRZYPADEK 2 (prawa ręka) Stymulacja NADGARSTEK → APB: ──────────────────────────────────────────────────── CMAP (nadgarstek): ___ amplituda: 3,8 mV / \ latencja: 5,8 ms ─────────────────/─────\──────────────────────────── Stymulacja DÓŁ ŁOKCIOWY → APB: CMAP (łokieć): ___ amplituda: 3,6 mV / \ latencja: 10,2 ms ───────────────────────────────────────────────────── MCV = 210 mm / (10,2-5,8) ms = 210/4,4 = 47,7 m/s ← GRANICZNE! UWAGA: Obniżona CMAP = aksonopatiä wtórna do długotrwałego ucisku Porównanie CMAP nadgarstek vs łokieć: prawie równe → brak bloku przewodz. Poza kanałem — wzorzec aksonal (utrata aksonów)

Wniosek EMG — Przypadek 2: Neuropatia n. pośrodkowego obustronnie w kanale nadgarstka. Strona prawa — stopień ciężki (brak SNAP, obniżona CMAP, denerwacja APB). Strona lewa — stopień umiarkowany (wydłużona DML, obniżona SNAP). Obraz mieszany: demielinizacja ogniskowa w kanale + aksonopatiä wtórna (prawa strona). Nie można wykluczyć nakładającej się subklinicznej polineuropatii cukrzycowej — zalecana kontrola po wyrównaniu glikemii.

Zalecenie: Konsultacja neurochirurgiczna — uwolnienie kanału nadgarstka strony prawej. Lewa — rozważyć leczenie iniekcyjne (sterydy) lub operację. Wyrównanie cukrzycy.

5. Przypadek 3 — CTS w ciąży (III trymestr)

👤 Przypadek 3: Kobieta, 29 lat, 34. tydzień ciąży

Wywiad: Nasilające się drętwienie palców I–III obu rąk od 28. tygodnia ciąży. Obrzęki kończyn. Brak cukrzycy ciążowej. Przed ciążą bez dolegliwości.

Badanie kliniczne: Wyraźny obrzęk nadgarstków. Phalen (+) obustronne po 20 sek. Czucie zachowane. Bez zaniku mięśniowego.

Uwaga techniczna: Wykonano wyłącznie ENG bez EMG igłowego (ciąża — ograniczone wskazania do igłowego).

Wyniki badania ENG — Przypadek 3

Parametr	Prawa	Lewa	Norma	Ocena
DML (ms)	5,1	4,8	≤4,4	PATOL. obustronnie
CMAP APB (mV)	6,4	6,9	≥4,0	Norma
MCV przedramię (m/s)	52	54	≥49	Norma
SNAP palec II lat. (ms)	4,0	3,8	≤3,5	PATOL. obustronnie
SNAP amplituda (µV)	17	21	≥15	Graniczne P
Test por. pośr.–łokcio. (ms)	0,7	0,5	≤0,4	PATOL. obustronnie
Badanie dłoniowe (ms)	2,6	2,4	≤2,2	PATOL. obustronnie

Wniosek EMG — Przypadek 3: Neuropatia n. pośrodkowego obustronnie w kanale nadgarstka stopnia umiarkowanego. Prawidłowe CMAP i MCV wskazują na dominującą demielinizację ogniskową bez istotnej aksonoptii. Obraz typowy dla CTS w ciąży — przyczyną prawdopodobnie obrzęk tkanek nadgarstka. Rokowanie dobre — u 50–80% ciężarnych objawy ustępują w ciągu 1–3 miesięcy po porodzie.

Zalecenie: Szyny na noc, kontrolne EMG 3 miesiące po porodzie. Jeśli brak poprawy — konsultacja neurochirurgiczna.

6. Przypadek 4 — CTS Ciężkie z Zanikiem APB

👤 Przypadek 4: Mężczyzna, 67 lat, emeryt, cukrzyca t.2, niedoczynność tarczycy

Wywiad: Wieloletnie dolegliwości (ok. 8 lat) — początkowo ignorowane. Wyraźny zanik kłębu kciuka ręki prawej. Osłabienie przeciwstawiania kciuka. Stałe drętwienie, nie tylko nocne. Piszący ręką lewą.

Badanie kliniczne: Widoczny zanik APB strony prawej. Niedowład opozycji kciuka 3/5 wg MRC. Czucie dotyku i wibracji wyraźnie zaburzone w palcach I–III prawej ręki.

Wyniki badania ENG — Przypadek 4

Parametr	Prawa (dominująca)	Lewa	Norma	Ocena
DML (ms)	8,4	5,2	≤4,4	ZNACZNIE WYDŁUŻ.
CMAP APB (mV)	0,6	3,1	≥4,0	ZNACZNIE OBNIŻ.
MCV przedramię (m/s)	48	50	≥49	Graniczne P
SNAP palec II	brak odpowiedzi	brak odpowiedzi	≥15 µV	BRAK obustr.
Badanie dłoniowe	brak CMAP poniżej 3 mV	3,8 ms	≤2,2	PATOL.
Fala F (ms)	brak	36	≤31	BRAK P / WYDŁUŻ. L
EMG igłowe APB P	Fibrylacje +++, PDP +++. MUP: niemal brak rekrutacji, pojedyncze MUP o bardzo długim czasie trwania (25 ms), amplitudzie 4 mV, polifazja. Wzorzec reinnerwacji przewlekłej.			CIĘŻKA DENERWACJA
EMG igłowe FDS P	Fibrylacje +, MUP neurogeniczne — zajęcie proksymalnie od kanału możliwe lub double crush			Denerwacja +

⚠️ Problem: Czy to tylko CTS czy nakładająca się polineuropatia?

W przypadku 4 brak SNAP obustronnie może być wynikiem: (1) ciężkiego CTS z aksonoptią wtórną, (2) nakładającej się polineuropatii cukrzycowej lub (3) obu jednocześnie. Różnicowanie:

Sprawdzić SNAP n. łokciowego (palec V) — jeśli też nieobecny → polineuropatia!
W tym przypadku: SNAP n. łokciowego L = 9 µV (obniżony), P = brak → sugeruje nakładającą się polineuropatię cukrzycową
MCV n. łokciowego: 46 m/s obustronnie → poniżej normy = polineuropatia

Wniosek EMG — Przypadek 4: Ciężka neuropatia n. pośrodkowego prawego w kanale nadgarstka z wtórną aksonoptią i czynną denerwacją APB. Strona lewa — CTS stopień umiarkowany-ciężki. Na tym tle nakładająca się aksonalna polineuropatia czuciowo-ruchowa (n. łokciowy obustronnie: obniżone SNAP, MCV <49 m/s) — prawdopodobna neuropatia cukrzycowa. Obraz „double crush".

Zalecenie: Pilna konsultacja neurochirurgiczna (prawa ręka — zagrożenie trwałym zanikiem APB). Pilna korekta cukrzycy i tarczycy. Diagnostyka polineuropatii.

7. Protokół różnicowania CTS — tabela decyzyjna

Wynik badania	CTS subkliniczne	CTS łagodne	CTS umiarkowane	CTS ciężkie
DML	≤4,4	4,0–4,4	>4,4–6,0	>6,0 lub brak
SNAP amplituda	Prawidłowa	Granicznie obniż.	Obniżona / brak	Brak
Test porównawczy pośr./łokcio.	>0,4 ms	>0,4 ms	>0,4 ms	Niemożliwy
CMAP APB	Prawidłowa	Prawidłowa	Granicz./obniż.	Znacznie obniż.
EMG igłowe APB	Prawidłowe	Prawidłowe	Możliwe fibrylacje	Fibrylacje +++, reinerwacja
Zalecenie	Leczenie zachowawcze	Szyna, sterydy	Sterydy lub operacja	Pilna operacja

8. Wskazania do operacji na podstawie EMG

Wskazania elektrofizjologiczne do pilnego uwolnienia kanału nadgarstka

Brak CMAP APB lub CMAP <1 mV przy stymulacji dystalnej
Czynna denerwacja APB (fibrylacje ++ lub +++ w EMG igłowym)
DML >8 ms lub brak odpowiedzi motorycznej
Narastające osłabienie chwytu z potwierdzonym zanikiem APB
Progresja w kontrolnym EMG mimo leczenia zachowawczego

Dobre rokowanie elektrofizjologiczne (możliwa pełna poprawa)

Zmieniona wyłącznie latencja sensoryczna (SNAP) przy prawidłowej CMAP
Prawidłowa amplituda CMAP >4 mV
Brak fibrylacji w EMG igłowym APB
Krótki wywiad (<1 rok objawów)
Wiek <50 lat bez chorób ogólnoustrojowych

📚 Bibliografia

Padua, L., et al. (2016). "Carpal tunnel syndrome: updated evidence and new questions." The Lancet Neurology, 15(12):1273–1284.
American Association of Electrodiagnostic Medicine. (2002). "Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 25(6):918–922.
Jablecki, C.K., et al. (1993). "Comparison of multiple tests for diagnosis of carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 16:1232–1237.
Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders (4th ed.). Elsevier.
Becker, J., et al. (2002). "An evaluation of gender differences in the diagnosis of carpal tunnel syndrome." Neuroepidemiology, 21(3):149–154.
Terzis, J.K., Papakonstantinou, K.C. (1999). "The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults." Plastic and Reconstructive Surgery, 104(6):1591–1623.
Karpitskaya, Y., Novak, C.B., Mackinnon, S.E. (2002). "Prevalence of smoking, obesity, diabetes mellitus and thyroid disease in patients with carpal tunnel syndrome." Annals of Plastic Surgery, 48(3):269–273.

🦌

Materiały edukacyjne dla dobra społecznego

Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek

CEO Jelenie Radiologiczne^®

📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.

⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Wszelkie decyzje diagnostyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.

← Art. 4: Interpretacja | Blog | Art. 6: Neuropatie łokciowe →

⚡ CTS — Diagnostyka EMG Krok po Kroku