EMG Kończyn Górnych – Metodologia i Protokół Badania

📋 Seria: EMG Kończyn Górnych
Artykuł 1/4: Metodologia i protokół ← jesteś tutaj
Artykuł 2/4: Nerw pośrodkowy – pomiary i wartości normalne
Artykuł 3/4: Nerw łokciowy – pomiary i wartości normalne
Artykuł 4/4: Nerw promieniowy i interpretacja wyników

1. Wprowadzenie — czym jest badanie EMG/ENG?

Termin EMG (elektromiografia) jest potocznie stosowany dla całego badania neurofizjologicznego układu nerwowo-mięśniowego kończyn, choć precyzyjnie obejmuje tylko zapis igłowy. W praktyce klinicznej badanie składa się z dwóch odrębnych technik:

ENG — Elektroneurografia (Nerve Conduction Studies, NCS)

Ocena przewodzenia w nerwach obwodowych. Polega na elektrycznym pobudzeniu nerwu elektrodą powierzchniową i rejestracji odpowiedzi mięśniowej (dla składowej motorycznej) lub czuciowej (dla składowej sensorycznej). Mierzone parametry: latencja dystalna, amplituda potencjału, prędkość przewodzenia.

EMG igłowe (Needle EMG, nEMG)

Ocena czynności elektrycznej mięśni za pomocą elektrody igłowej wprowadzanej bezpośrednio do mięśnia. Rejestruje się aktywność spoczynkową (denerwacja: fibrylacje, PDP) oraz parametry potencjałów jednostek ruchowych (MUP): czas trwania, amplitudę, liczbę faz, wzorzec rekrutacji.

W diagnostyce neuropatii kończyn górnych wykonuje się przede wszystkim ENG (NCS), natomiast EMG igłowe uzupełnia badanie w przypadkach podejrzenia radikulopatii, uszkodzenia splotu ramiennego lub choroby neuronu ruchowego.

2. Zasady fizyczne badania przewodnictwa nerwowego

Nerwy obwodowe przewodzą impulsy jako potencjały czynnościowe wzdłuż błony aksonalnej. Prędkość przewodzenia zależy od:

Mielinizacji: włókna mielinowe (Aα, Aβ) – 40–70 m/s; niemielinowane (C) – <2 m/s
Średnicy aksonu: większy akson → szybsze przewodzenie
Temperatury: spadek o 1°C obniża prędkość przewodzenia o ok. 1,2–2,4 m/s
Wieku: pełne mielinizowanie osiągane ~5. rokiem życia; od ~30 r.ż. wartości zaczynają nieznacznie maleć

SCHEMAT: POMIAR MOTORYCZNEJ PRĘDKOŚCI PRZEWODZENIA (MCV) Stymulacja Stymulacja Rejestracja proksymalna dystalna mięśniowa (CMAP) ▼ ▼ ▼ ───●─────────────────●───────────────[MIĘSIEŃ] |←── odległość d (mm) ──→| |←── L1 (ms) ────────────→| (latencja proks.) |←── L2 (ms) →| (latencja dyst.) MCV (m/s) = d (mm) / (L1 - L2) (ms) SCHEMAT: SENSORYCZNA PRĘDKOŚĆ PRZEWODZENIA (SCV) — antydromicznie Stymulacja Elektroda Rejestracja (nadgarstek) referencyjna (palec II/V) ▼ ▼ ───●──────────────────────────────────────● |←──────── odległość (mm) ───────────→| |←──────── latencja (ms) ───────────→| SCV (m/s) = odległość (mm) / latencja_szczytowa (ms)

3. Sprzęt i elektrody

3.1 Elektrody powierzchniowe (ENG)

Typ elektrody	Zastosowanie	Uwagi
Elektroda aktywna (G1)	Nad brzuścem mięśnia (motoryczna) lub nad nerwem (sensoryczna)	Standardowo Ag/AgCl, średnica 10 mm
Elektroda referencyjna (G2)	Dystalnie od G1, na ścięgnie lub kości	Odległość G1–G2: 3–4 cm
Elektroda uziemiająca (GND)	Między stymulatorem a elektrodą rejestrującą	Redukuje artefakt stymulacji
Stymulator bipolarny	Katoda (−) dystalnie, anoda (+) proksymalnie	Stałe prąd lub napięcie, czas impulsu 0,1–0,2 ms

3.2 Elektrody igłowe (nEMG)

Typ	Charakterystyka	Wskazania
Koncentryczna (standard)	Rdzeń (aktywny) vs. obudowa (referencyjna); Ø 0,46 mm, pow. aktywna ~0,07 mm²	Standardowe badanie MUP, pierwsza linia
Monopolarna	Teflon-izolowana, niski szum; wymaga osobnej referencji	Badanie mas mięśniowych, mniej bólesna
Jednowłókienkowa (SFEMG)	Pow. aktywna ~25 µm; detekcja pojedynczych włókien	Miastenia gravis, wczesna reinerwacja

3.3 Parametry aparatu EMG

Parametr	ENG motoryczne	ENG sensoryczne	EMG igłowe
Filtr dolny (High-pass)	2–5 Hz	2–20 Hz	2–10 Hz
Filtr górny (Low-pass)	5–10 kHz	2–3 kHz	10 kHz
Czułość (gain)	1–5 mV/div	5–20 µV/div	50–200 µV/div (MUP)
Podstawa czasu (sweep)	5–10 ms/div	1–2 ms/div	10 ms/div
Czas impulsu stymulacji	0,1 ms	0,1–0,2 ms	—

4. Przygotowanie pacjenta

Standardowe przygotowanie przed badaniem

Temperatura kończyny ≥ 32°C — kluczowy warunek. Pomiar termometrem skórnym na grzbiecie dłoni lub przedramieniu. Przy niskiej temperaturze rozgrzać kończynę ciepłą wodą lub okładem (~10 min). Zimna kończyna fałszywie wydłuża latencje i zaniża prędkości przewodzenia.
Oczyszczenie skóry — przetrzeć alkoholem lub pastą ścierną w miejscu elektrod. Oporność skóry <5 kΩ zapewnia dobrą jakość sygnału.
Wywiad farmakologiczny — odnotować leki potencjalnie wpływające na wyniki: leki immunosupresyjne, statyny (ryzyko miopatii), amiodaron (neuropatia), chemioterapeutyki (neuropatia aksonalna), witamina B6 w dużych dawkach.
Biżuteria — zdjąć zegarki, bransoletki, pierścionki z badanej kończyny.
Rozciągnięte ułożenie kończyny — pacjent leży lub siedzi z ręką ułożoną płasko, rozluźnioną.
Poinformowanie o bodźcu — uprzedzić, że stymulacja elektryczna jest odczuwana jako impulsy (często nieprzyjemne), ale niebezpieczne wyłącznie w przypadku rozrusznika serca.

⛔ Bezwzględne i względne przeciwwskazania

Rozrusznik serca / ICD — ENG potencjalnie dopuszczalne przy zachowaniu protokołów bezpieczeństwa (elektroda GND między stymulatorem a urządzeniem; konsultacja kardiologa); EMG igłowe — bez ograniczeń.
Implanty metalowe w polu stymulacji — zachować ostrożność, unikać prądu przechodzącego przez implant.
Zaburzenia krzepnięcia / leczenie przeciwzakrzepowe — EMG igłowe wymaga oceny ryzyka krwawienia; stosować cieńsze igły.
Rany, infekcje skóry — nie nakładać elektrod na uszkodzoną skórę.
Limfedema — EMG igłowe może nasilać obrzęk; rozważyć ryzyko/korzyść.

5. Rodzaje pomiarów w ENG kończyn górnych

5.1 Motoryczne badanie przewodnictwa (MNCV)

Stymuluje się nerw w co najmniej dwóch punktach (dystalnym i proksymalnym), a odpowiedź rejestruje się nad mięśniem docelowym jako CMAP (Compound Muscle Action Potential) — złożony potencjał czynnościowy mięśnia.

Mierzone parametry:

Latencja dystalna (DML) — czas od stymulacji w punkcie dystalnym do początku CMAP [ms]
Amplituda CMAP — od linii izoelektrycznej do szczytu lub od szczytu do szczytu [mV]
Motoryczna prędkość przewodzenia (MCV) — obliczana ze stymulacji proksymalnej i dystalnej [m/s]
Czas trwania CMAP — wydłużenie sugeruje temporal dispersion (demielinizacja)
Kształt CMAP — polifazja, rozciągnięcie

5.2 Sensoryczne badanie przewodnictwa (SNCV)

Stymuluje się palce (antydromicznie) lub nerw (ortodromicznie) i rejestruje SNAP (Sensory Nerve Action Potential).

Mierzone parametry:

Latencja szczytowa (peak latency) — od bodźca do szczytu SNAP [ms]
Amplituda SNAP — szczyt-do-szczytu lub od linii do szczytu [µV]; zazwyczaj <50 µV
Sensoryczna prędkość przewodzenia (SCV) — odległość/latencja [m/s]

⚠️ Antydromicznie vs. Ortodromicznie

Antydromicznie (standard w Polsce): stymulacja w proksymalnym odcinku nerwu (nadgarstek), rejestracja na palcu. Amplitudy SNAP są wyższe, łatwiejsze do rejestracji. Technika z wyboru dla n. pośrodkowego i łokciowego.

Ortodromicznie: stymulacja na palcu, rejestracja na przebiegu nerwu. Wymaga uśredniania sygnału. Stosowana gdy artefakt stymulacji przeszkadza lub w specjalnych protokołach.

5.3 Fala F (F-wave)

Po stymulacji nerwu obwodowego impuls biegnie nie tylko dystalnie (CMAP — fala M), ale i proksymalnie ku korzeniom rdzeniowym. Po aktywacji motoneuronu impuls wraca obwodowo generując falę F. Ocenia segment proksymalny łuku odruchowego (korzenie + splot).

Minimalna latencja F — najkrótszy czas spośród ≥10 fal F [ms]; normy zależą od wzrostu pacjenta
Chronodyspersja (chronodispersion) — różnica między maksymalną a minimalną latencją (<4 ms norma)
Persistence (trwałość) — % bodźców generujących falę F (>80% norma dla n. pośrodkowego)
Amplituda F/M ratio — <5% norma (wyższy wskazuje na reinerwację lub hiperrefleksję)

5.4 Odruch H (H-reflex)

W kończynach górnych odruch H jest rzadko stosowany. Można zarejestrować z mięśnia FCR (flexor carpi radialis) po stymulacji n. pośrodkowego — ocena korzenia C6/C7. Norma latencji H z FCR: <20 ms.

5.5 Elektromiografia igłowa (nEMG)

Wykonywana po ENG. Procedura oceny poszczególnych mięśni kończyny górnej w celu lokalizacji uszkodzenia (korzeń, splot, nerw, mięsień).

SCHEMAT ANALIZY MUP (MOTOR UNIT POTENTIAL) ___ / \ ← amplituda (µV–mV) / \___ / \___/\ ─────────────────────────────── linia izoelektryczna |← czas trwania (ms) →| |←→| faza negatywna Normy MUP (n. koncentryczna, mm. kończyny górnej): Czas trwania: 8–14 ms (zależnie od mięśnia i wieku) Amplituda: 200 µV – 3 mV Fazy: ≤4 (polifazja >4 faz = patologia) Zwroty: ≤5 AKTYWNOŚĆ SPOCZYNKOWA (patologiczna): Fibrylacje (fib): ostroszczytowe, regularne, f=2–20 Hz → denerwacja Dodatnie ostre fale (PDP/PSW): kanciate, regularne → denerwacja Fascykulacje: nieregularne, >500 µs → MND, radikulopatie Wyładowania miotoniczne: „Stuka silnika" → miotonie, miopatie

6. Protokół badania kończyny górnej — kolejność wykonania

Standardowy protokół diagnostyczny (propozycja AAEM/ACNS)

Wywiad i badanie neurologiczne przed badaniem — określenie hipotezy diagnostycznej
Pomiar temperatury skóry kończyny — korekta przy T <32°C
ENG motoryczne — n. pośrodkowy (APB), n. łokciowy (ADM), ew. n. promieniowy (EIP)
ENG sensoryczne — n. pośrodkowy (palec II lub III), n. łokciowy (palec V), ew. n. promieniowy (promieniowy skórny)
Fale F — n. pośrodkowy i n. łokciowy
Porównawcze badania szczegółowe — np. latencja dłoniowa (lumbricale) w CTS, palmare przy podejrzeniu CTS
EMG igłowe — dobór mięśni wg hipotezy: mięśnie ręki → przedramię → ramię → przykręgosłupowe przy radikulopatii

7. Wpływ zmiennych na wyniki — korekcje

Zmienna	Wpływ na wyniki	Korekta
Temperatura skóry <32°C	Wydłużenie latencji o ~0,2 ms/°C; obniżenie MCV o ~1,2–2,4 m/s/°C; wzrost amplitudy SNAP	Rozgrzać kończynę do ≥32°C
Wiek >60 lat	Nieznaczne obniżenie MCV (~1–2 m/s/dekadę po 30 r.ż.), wydłużenie latencji	Stosować normy wiekowe (laboratorium)
Wzrost pacjenta	Wyższy wzrost → dłuższe nerwy → dłuższa latencja F-fali	Normy fali F korekta wzrostowa
Płeć	Kobiety mają nieznacznie krótsze latencje dystalne i wyższe SNAP	Normy niezależne lub wspólne z marginesem
Cukrzyca	Podwyższona latencja, obniżona MCV i amplituda nawet w „bezobjawowej" neuropatii	Dokumentować w wywiadzie; stosować normalne zakresy referencyjne laboratorium

8. Zasady pomiaru odległości i pozycja kończyny

⚠️ Precyzja pomiaru odległości — kluczowa dla poprawności MCV

Błąd pomiaru odległości 1 mm przy segmencie 10 cm powoduje błąd MCV o ~0,5 m/s. Przy segmencie 5 cm — błąd 1 mm daje błąd ~1 m/s. Dlatego:

Zawsze mierzyć po skórze (surface distance), nie w linii prostej
Używać taśmy krawieckiej lub cyrkla, nie linijki
Kończyna w standardowej pozycji podczas pomiaru (łokieć zgięty 90° przy pomiarze segmentu łokciowego n. łokciowego)
Minimalna długość segmentu do wiarygodnego pomiaru MCV: 8–10 cm (optymalnie ≥10 cm)

POZYCJA KOŃCZYNY DO POMIARÓW ENG Nerw pośrodkowy (n. medianus): ┌─────────────────────────────────────────────┐ │ Ramię wzdłuż ciała, łokieć lekko zgięty │ │ Nadgarstek w pozycji neutralnej (0°) │ │ Palce wyprostowane i rozluźnione │ └─────────────────────────────────────────────┘ Nerw łokciowy (n. ulnaris): ┌─────────────────────────────────────────────┐ │ Łokieć zgięty ~90° do pomiaru segmentu │ │ przez kanał łokciowy (bruzda n. łokciowego)│ │ Ramię odwiedzione ~45°, dłoń ku górze │ └─────────────────────────────────────────────┘ Nerw promieniowy (n. radialis): ┌─────────────────────────────────────────────┐ │ Ramię wzdłuż ciała, łokieć wyprostowany │ │ Przedramię w supinacji │ └─────────────────────────────────────────────┘

9. Dokumentacja wyników

Raport z badania EMG/ENG powinien zawierać:

Dane pacjenta, datę, temperatury kończyn
Tabelę z wynikami ENG (latencje, amplitudy, prędkości — dla każdego nerwu i segmentu)
Wyniki fal F
Opis EMG igłowego (mięsień po mięśniu: aktywność spoczynkowa, MUP, rekrutacja)
Podsumowanie kliniczne z wnioskami: prawidłowe / aksonopatiä / demielinizacja / mieszane / lokalizacja uszkodzenia

📚 Bibliografia

Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations (4th ed.). Elsevier.
Kimura, J. (2013). Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice (4th ed.). Oxford University Press.
American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM). (1999). "Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 22(Suppl 8):S141–S167.
Dumitru, D., Amato, A.A., Zwarts, M.J. (2002). Electrodiagnostic Medicine (2nd ed.). Hanley & Belfus.
Stöhr, M., Bluthardt, M. (2013). Atlas der klinischen Elektroneurographie und Elektromyographie. Kohlhammer.
Rossini, P.M., et al. (1994). "Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord and roots: basic principles and procedures for routine clinical application." Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 91(2):79–92.
Werner, R.A., Andary, M. (2002). "Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome." Muscle & Nerve, 26(6):744–750.
Kincaid, J.C. (2010). "AAEM minimonograph #31: Nerve conduction studies." Muscle & Nerve, 11(6):580–589.

🦌

Materiały edukacyjne dla dobra społecznego

Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek

CEO Jelenie Radiologiczne^®

📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.

⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani wytycznych diagnostycznych. Wszelkie decyzje diagnostyczne i terapeutyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.

← Blog | Artykuł 2: Nerw pośrodkowy →

⚡ EMG Kończyn Górnych