⚡ Nerw Łokciowy — ENG/EMG

Protokół pomiaru, wartości prawidłowe i patologiczne, diagnostyka cubital tunnel syndrome i kanału Guyona

Seria: EMG Kończyn Górnych • Artykuł 3/4

📋 Seria: EMG Kończyn Górnych
Artykuł 1/4: Metodologia i protokół badania
Artykuł 2/4: Nerw pośrodkowy – pomiary i wartości normalne
Artykuł 3/4: Nerw łokciowy ← jesteś tutaj
Artykuł 4/4: Nerw promieniowy i interpretacja wyników

1. Anatomia i przebieg nerwu łokciowego

Nerw łokciowy (nervus ulnaris) pochodzi z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, głównie z korzeni C8 i T1. W ramieniu biegnie po stronie przyśrodkowej, przechodzi przez bruzdę nerwu łokciowego (sulcus nervi ulnaris) na tylnej stronie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, gdzie jest szczególnie narażony na ucisk, a następnie wchodzi do przedramienia między głowami mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka (FCU). Na wysokości nadgarstka przechodzi przez kanał Guyona (pomiędzy kością grochowatą a haczykiem kości haczykowatej) i dzieli się na gałąź głęboką (ruchową) i powierzchowną (czuciową).

SCHEMAT ANATOMICZNY NERWU ŁOKCIOWEGO Splot ramienny C8–T1 (pęczek przyśrodkowy) │ ▼ Ramię (brak gałęzi ruchowych) │ ▼ ┌──────────────────────────────────────────────┐ │ BRUZDA N. ŁOKCIOWEGO (sulcus nervi ulnaris)│ │ → Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej │ │ → najczęstsze miejsce ucisku łokciowego │ └──────────────────────────────────────────────┘ │ ├──→ Gałęzie do FCU (flexor carpi ulnaris) ├──→ Gałęzie do FDP IV, V │ ▼ Przedramię — brak dalszych gałęzi ruchowych │ ▼ ┌──────────────────────────────────────────────┐ │ KANAŁ GUYONA (canalis ulnaris) │ │ → Os pisiforme ↔ Hamulus ossis hamati │ │ → Drugi punkt ucisku n. łokciowego │ └──────────────────────────────────────────────┘ │ ├──→ Gałąź głęboka (motor): hypothenar, lumbricales III-IV, │ interosseous dorsales/palmares, adductor pollicis, FPB (głowa głęboka) └──→ Gałąź pow. (sensory): palec V, strona łokciowa palca IV Skróty: FCU=flexor carpi ulnaris, FDP=flexor digitorum profundus, ADM=abductor digiti minimi, FDI=first dorsal interosseous

2. Motoryczne badanie przewodnictwa — protokół

2.1 Elektroda rejestrująca — mięsień ADM

Pozycja elektrod motorycznych (standard)

2.2 Punkty stymulacji motorycznej

Punkt stymulacjiLokalizacjaUzyskany parametr
Nadgarstek (S1)Proksymalny fałd nadgarstka, po stronie łokciowej (przyśrodkowej), 6–8 cm proksymalnie od G1Latencja dystalna (DML)
Poniżej łokcia (S2)3–4 cm dystalnie od nadkłykcia przyśrodkowego, w bruździeMCV (odcinek S2→S1 = dystalne przedramię)
Powyżej łokcia (S3)6–8 cm proksymalnie od nadkłykcia przyśrodkowego, po stronie przyśrodkowej ramieniaMCV przez łokieć (S3→S2) — kluczowy dla diagnozy cubital tunnel
Ramię (S4, opcjonalne)W połowie ramienia, przyśrodkowoMCV wyższy segment ramienia

⚠️ Kluczowy wymóg: pozycja łokcia podczas pomiaru segmentu łokciowego

Pomiar odległości S3→S2 (across elbow segment) MUSI być wykonany przy łokciu zgiętym do 70–90°. Przy wyprostowanym łokciu nerw jest krótszy, co fałszywie zawyża obliczoną MCV. Minimalna długość segmentu łokciowego do wiarygodnej oceny: ≥10 cm (optymalnie 10–12 cm).

SCHEMAT POMIARU MOTORYCZNEGO — NERW ŁOKCIOWY [S4] Ramię [S3] Pow.łokcia [S2] Pon.łokcia [S1] Nadg. [ADM] ●────────────●────────────────●────────────────●──────────[M] | |←── seg.łokcio.→|←── seg.przeds.→|←── DML ──→| | (≥10 cm) (~20 cm) (7-8 cm) MCV_łokieć = d(S3-S2) / (latS3 - latS2) MCV_przeds = d(S2-S1) / (latS2 - latS1) WAŻNE: Przy CuTS spodziewamy się: MCV_łokieć << MCV_przeds (różnica >10 m/s = ZNACZĄCA) lub MCV_łokieć < 50 m/s (przy prawidłowym MCV_przeds) Norma MCV_łokieć vs MCV_przeds: różnica ≤10 m/s

3. Sensoryczne badanie przewodnictwa — protokół antydromiczny

3.1 Elektrody sensoryczne — palec V

Pozycja elektrod sensorycznych

3.2 Badanie sensoryczne gałęzi grzbietowej

Grzbietowa gałąź skórna n. łokciowego (dorsal ulnar cutaneous branch)

Gałąź grzbietowa odchodzi proksymalnie od kanału Guyona (~8–10 cm powyżej nadgarstka). Ma kluczowe znaczenie diagnostyczne:

4. Wartości prawidłowe — nerw łokciowy

✅ Normy ENG nerwu łokciowego (temperatura ≥32°C, dorośli)

Na podstawie: Preston & Shapiro 2021, Kimura 2013, normy AAEM/PTN

Parametr Wartość prawidłowa Granica (cut-off) Uwagi
DML (latencja dystalna motoryczna) 2,0 – 3,0 ms ≤ 3,3 ms Nadgarstek→ADM, odl. 7–8 cm
Amplituda CMAP ≥ 7 mV ≥ 6,0 mV Wyższe niż n. pośrodkowy; obniżenie = aksonopatiä
MCV przedramię (S2→S1) 52 – 65 m/s ≥ 50 m/s Segment przedramienny
MCV przez łokieć (S3→S2) 50 – 65 m/s ≥ 50 m/s Nie więcej niż 10 m/s wolniej niż MCV_przedramię
Różnica MCV łokieć–przedramię ≤ 10 m/s < 10 m/s Kluczowy wskaźnik ogniskowej demielinizacji w łokciu
Latencja szczytowa SNAP palec V (14 cm) 2,5 – 3,0 ms ≤ 3,1 ms Antydromicznie, 14 cm
Amplituda SNAP palec V 10 – 40 µV ≥ 10 µV Niższe niż n. pośrodkowy; obniżenie = neuropatia sensoryczna
SCV sensoryczna 50 – 65 m/s ≥ 50 m/s SCV = 14 cm / latencja_szczytowa
Minimalna latencja fali F 25 – 31 ms ≤ 32 ms Zależna od wzrostu; korekta wzrostowa
SNAP gałąź grzbietowa ≥ 8 µV ≥ 8 µV Kluczowe dla różnicowania cubital tunnel vs. Guyon

5. Wartości patologiczne i ich interpretacja

5.1 Zespół rowka łokciowego / kanał łokciowy (Cubital Tunnel Syndrome)

🔴 Cubital Tunnel Syndrome (CuTS) — najczęstsza neuropatia n. łokciowego

Ucisk nerwu łokciowego w okolicy łokcia w bruździe nadkłykcia przyśrodkowego lub w kanale łokciowym (między głowami FCU). Mechanizmy: ucisk bezpośredni, zgięcie łokcia (wzrost napięcia nerwu o ~15%), torbiele ganglionowe, oseofibroza.

Stopień Wyniki motoryczne Wyniki sensoryczne Interpretacja
Łagodny DML prawidłowa; CMAP prawidłowa; MCV przez łokieć <50 m/s lub różnica >10 m/s vs. przedramię SNAP palec V obniżony; SNAP grzbietowy obniżony; SCV <50 m/s Demielinizacja ogniskowa w łokciu; parestezje palec V i IV
Umiarkowany MCV przez łokieć wyraźnie <45 m/s; CMAP obniżona; temporal dispersion w łokciu SNAP palec V wyraźnie obniżony lub nieobecny Mieszana demielinizacja + aksonopatiä; osłabienie hipotenar
Ciężki CMAP znacznie obniżona lub nieobecna; MCV nie do obliczenia (brak odpowiedzi S3) SNAP nieobecny Aksonopatiä z zanikiem mięśni kłębu małego palca i przestrzeni I
PROFIL ENG W CUBITAL TUNNEL SYNDROME — umiarkowany NERW ŁOKCIOWY: ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐ │ DML: 3,1 ms [N: ≤3,3 ms] ← norma │ │ CMAP: 4,2 mV [N: ≥6,0 mV] ← OBNIŻ. │ │ MCV przedramię: 53 m/s [N: ≥50 m/s] ← norma │ │ MCV przez łokieć: 38 m/s [N: ≥50 m/s] ← WOLNA │ │ Różnica MCV: 15 m/s [N: ≤10 m/s] ← DUŻA │ │ SNAP palec V: 6 µV [N: ≥10 µV] ← OBNIŻ. │ │ SNAP grzbietowy: 5 µV [N: ≥8 µV] ← OBNIŻ. │ │ Fala F: 34 ms [N: ≤32 ms] ← WYDŁUŻ.│ └──────────────────────────────────────────────────────────┘ WZORZEC: Demielinizacja OGNISKOWA w segmencie łokciowym + Aksonopatiä (obniżenie CMAP, SNAP) → Cubital Tunnel Syndrome (umiarkowany) KLUCZOWE: SNAP grzbietowy PATOLOGICZNY → uszkodzenie proksymalne do kanału Guyona ✓

5.2 Zespół kanału Guyona

🔴 Guyon's Canal Syndrome — ucisk w nadgarstku

Ucisk nerwu łokciowego w kanale Guyona. Przyczyny: torbiele ganglionowe, guzki reumatyczne, anatomiczne warianty, urazy, vibration white finger, praca przy komputerze (uciśnięcie podstawy nadgarstka).

Kluczowe różnicowanie z cubital tunnel przez badanie gałęzi grzbietowej:

STREFY KANAŁU GUYONA — różnicowanie lokalizacji Proksymalnie ──────────────────────── Dystalnie ┌────────────────────┐ │ Kanał Guyona │ ─── odejście ──→│ │ gałęzi grzbiet. │ Strefa I (proks) │──→ SNAP dłon. patol. │ │ CMAP obniżona │ Strefa II (motor)│──→ SNAP dłon. prawidłowy │ (n. głęboki) │ CMAP obniżona │ Strefa III (sens)│──→ SNAP dłon. patol. │ (n. powierz.) │ CMAP prawidłowa └────────────────────┘ SNAP grzbietowy → zawsze PRAWIDŁOWY w zmianach wewnątrz kanału Guyona (gałąź odchodzi PROKSYMALNIE!)

5.3 Neuropatia aksonalna n. łokciowego

🔴 Aksonopatiä (np. po urazie, neuropatia wieloogniskowa)

5.4 Radikulopatia C8 a neuropatia n. łokciowego

🔴 Różnicowanie: C8 radikulopatiä vs. n. łokciowy

Parametr Cubital Tunnel Radikulopatiä C8
MCV przez łokieć Zwolniona Prawidłowa
SNAP palec V Obniżony/nieobecny Prawidłowy (przy C8 zmiana proksymalnie od zwoju DRG)
EMG igłowe APB (n. pośrodkowy, C8) Prawidłowe Denerwacja (C8 unerwia też APB przez n. pośrodkowy)
EMG igłowe mięśni przykręgosłupowych Prawidłowe Denerwacja (potwierdzenie radikulopatii)
Fala F Może być wydłużona Wydłużona / persistence obniżona

6. EMG igłowe nerwu łokciowego

6.1 Mięśnie do badania igłowego

Mięsień Unerwienie Poziom C Znaczenie diagnostyczne
Abductor digiti minimi (ADM) Gałąź głęboka n. łokciowego (dystalnie) C8–T1 Marker dystalnej neuropatii, CuTS, Guyon; rejestracja CMAP
First dorsal interosseous (FDI) Gałąź głęboka n. łokciowego C8–T1 Bardzo czuły na wczesny zanik; wizualna ocena zaniku przestrzeni I
Flexor carpi ulnaris (FCU) N. łokciowy (proksymalnie w przedramieniu) C7–C8 Zajęty w cubital tunnel (powyżej odejścia gałęzi do FCU); oszczędzony w Guyon
Flexor digitorum profundus IV–V (FDP) N. łokciowy (proksymalnie) C7–C8 Jw.; FCU + FDP = lokalizacja proksymalna (łokieć lub wyżej)
Adductor pollicis (ADD) Gałąź głęboka n. łokciowego C8–T1 Zajęty w Guyon i cubital tunnel; kliniczne "znak Fromenta"
SCHEMAT LOKALIZACJI USZKODZENIA N. ŁOKCIOWEGO — EMG IGŁOWE FCU FDP ADM FDI ADD ───────────────────────────────────────────────── Ramię (pow. bruzdy): [+] [+] [+] [+] [+] ─── Bruzda / CuTS ───[+]──[+]──[+]──[+]──[+]── CuTS (po odejściu - [+] [+] [+] [+] gałęzi do FCU): ─── Kanał Guyona (strefa I) ─────────[−]──[−]── Guyon Strefa I: - - [+] [+] [+] ─── Guyon Strefa II (motor) ─────────[+]──[+]── Guyon Strefa II: - - - [+] [+] ─── Guyon Strefa III (sensory): brak zajęcia ruchowego ─── ───────────────────────────────────────────────── [+] = denerwacja [-] = prawidłowe

7. Pełny protokół krok po kroku — n. łokciowy

Protokół diagnostyczny krok po kroku

  1. Zmierzyć temperaturę skóry, rozgrzać do ≥32°C.
  2. Pozycja kończyny: ramię odwiedzione ~45°, łokieć zgięty 90°, dłoń supinowana (do badania segmentu łokciowego).
  3. ENG sensoryczne palec V: Elektrody pierścieniowe na palcu V, 14 cm od katody w nadgarstku. Zarejestrować SNAP antydromicznie.
  4. ENG sensoryczne gałąź grzbietowa: Stymulacja ~10 cm powyżej nadgarstka (grzbietowo-łokcowo), rejestracja na grzbietowej stronie palca V.
  5. ENG motoryczne — DML: G1 na ADM, G2 na MCP V. Stymulacja nadgarstka (7–8 cm od G1). Zarejestrować DML i CMAP.
  6. ENG motoryczne — MCV S2→S1 (przedramię): Stymulacja poniżej łokcia (3–4 cm dystalnie od nadkłykcia). Pomierzyć odległość.
  7. ENG motoryczne — MCV S3→S2 (przez łokieć): Stymulacja powyżej łokcia (6–8 cm proksymalnie od nadkłykcia). OBOWIĄZKOWO łokieć w 90°. Pomierzyć odległość. Obliczyć MCV_łokieć.
  8. Ocenić różnicę MCV_łokieć vs. MCV_przedramię (norma ≤10 m/s).
  9. Sprawdzić obecność temporal dispersion (poszerzenie CMAP przy stymulacji S3 vs. S1).
  10. Fala F: 10–20 stymulacji z nadgarstka; minimalna latencja F.
  11. EMG igłowe: ADM → FDI → FCU → FDP V → (ADDuctor pollicis) wg hipotezy.
  12. Zestawić wyniki w tabeli, ocenić lokalizację (łokieć/Guyon/inne).

8. Podsumowanie — wartości prawidłowe vs. patologiczne

Parametr Prawidłowy Graniczny Patologiczny
DML (ms) ≤2,9 3,0–3,3 >3,3
CMAP (mV) ≥7,0 6,0–7,0 <6,0
MCV przedramię (m/s) ≥52 50–52 <50
MCV przez łokieć (m/s) ≥52 50–52 <50
Różnica MCV łokieć–przedramię (m/s) ≤8 8–10 >10
Latencja SNAP palec V (ms, 14 cm) ≤2,9 2,9–3,1 >3,1
SNAP amplituda palec V (µV) ≥15 10–15 <10 lub brak
Fala F – min. latencja (ms) ≤31 31–32 >32

📚 Bibliografia

  1. Preston, D.C., Shapiro, B.E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders (4th ed.). Elsevier.
  2. Kimura, J. (2013). Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle (4th ed.). Oxford University Press.
  3. Omejec, G., Podnar, S. (2015). "What causes ulnar neuropathy at the elbow?" Clinical Neurophysiology, 126(4):810–814.
  4. Beekman, R., Visser, L.H. (2004). "Ulnar neuropathy at the elbow: follow-up and prognostic factors determining outcome." Neurology, 63(9):1675–1680.
  5. Landau, M.E., Campbell, W.W. (2005). "Clinical features and electrodiagnosis of ulnar neuropathies." Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 14(2):281–303.
  6. Geiringer, S.R. (1994). "Anatomic localization for needle electromyography." Hanley & Belfus.
  7. American Association of Electrodiagnostic Medicine. (1999). "Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow." Muscle & Nerve, Suppl 8:S171–S205.
  8. Olney, R.K., Wilbourn, A.J. (1985). "Ulnar nerve conduction study of the first dorsal interosseous muscle." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 66(1):16–18.
🦌

Materiały edukacyjne dla dobra społecznego

Opracował: Mgr Elektroradiolog Wojciech Ziółek

CEO Jelenie Radiologiczne®

📚 Cel edukacyjny: Materiał dydaktyczny dla elektroradiologów, techników ENG/EMG i studentów neurofizjologii klinicznej. Udostępniany nieodpłatnie dla dobra społecznego.

⚕️ Disclaimer medyczny: Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani wytycznych diagnostycznych. Wszelkie decyzje diagnostyczne i terapeutyczne konsultuj z neurologiem lub neurofizjologiem klinicznym.

← Artykuł 2: Nerw pośrodkowy   |   Blog   |   Artykuł 4: Nerw promieniowy i interpretacja →