Pierwsze spotkanie

Anna trafiła do mojego gabinetu skierowana przez neurologa z prośbą o konsultację elektrofizjologiczną. Miała ze sobą trzy opisy badań EEG wykonanych w ciągu ostatnich dwóch lat. Wszystkie prawidłowe. Miała też grubą teczkę dokumentacji medycznej i wyraźną frustrację na twarzy.

"Nikt mi nie wierzy" – powiedziała na samym początku rozmowy. "Mówią, że to stres, że to psychosomatyczne. Ale ja wiem, że coś się dzieje z moim mózgiem."

Poprosiłem ją, żeby opowiedziała dokładnie, jak wyglądają te epizody. Usiadła wygodniej i zaczęła mówić wolniej, jakby starała się przypomnieć sobie każdy szczegół.

Opis napadów z perspektywy pacjentki

"To zawsze zaczyna się tym samym uczuciem. Nagle wszystko staje się dziwnie znajome, jakbym już wcześniej przeżywała dokładnie taki sam moment. Déjà vu, ale bardzo intensywne. Potem czuję dziwne ciepło unoszące się z brzucha do gardła. Przez kilka sekund wszystko jest jakby spowolnione, dźwięki dochodzą z oddali."

Słuchałem uważnie i robiłem notatki. To brzmiało znajomo. Bardzo znajomo.

"I co się dzieje potem?" zapytałem.

"Potem przestaję pamiętać. Mąż mówi, że zaczynam machinalnie oblizywać usta, patrzę w przestrzeń. Czasem podnoszę prawą rękę i trzymam ją w górze, jakby była usztywniona. To trwa może minutę, półtorej. Kiedy dochodzę do siebie, jestem totalnie zdezorientowana. Nie wiem gdzie jestem, co robiłam. Przez piętnaście dwadzieścia minut czuję się jak po przebudzeniu ze snu."

Analiza wcześniejszych badań

Przejrzałem dokładnie opisy trzech wykonanych EEG. Wszystkie były robione w trybie ambulatoryjnym, każde trwało około dwudziestu do trzydziestu minut. Dwa z nich zawierały standardowe próby prowokacyjne – hiperwentylację i fotostymulację. Żadne nie było wykonane z deprywacją snu.

Trzecie badanie zwróciło moją szczególną uwagę. Elektroradiolog napisał o "ostrych transjentach niepewnego znaczenia" w odprowadzeniach skroniowych. To oznaczało, że zobaczył coś, co mogło być wyładowaniem epileptycznym, ale nie był pewien. To częsty dylemat w naszej pracy. Czy to rzeczywiste wyładowanie, czy może artefakt? Czy to wystarczy do postawienia diagnozy?

Dlaczego standardowe EEG może być prawidłowe w epilepsji

Wytłumaczyłem Annie mechanizm, który sprawia, że standardowe EEG może przegapić epilepsję. Elektrody na skórze głowy rejestrują aktywność elektryczną kory mózgowej. Ale żeby zobaczyć wyładowanie na EEG powierzchniowym, musi być spełnionych kilka warunków. Wyładowanie musi objąć wystarczająco duży obszar kory – mniej więcej sześć do dziesięciu centymetrów kwadratowych. Musi być zlokalizowane w korze konweksytalnej, nie głęboko w bruzdach. I musi być synchroniczne.

W epilepsji płata skroniowego, szczególnie gdy ognisko jest w strukturach głębokich jak hipokamp, wyładowania mogą być całkowicie niewidoczne na standardowym EEG. Pojawiają się tam, głęboko w mózgu, ale sygnał elektryczny nie dociera do elektrod na powierzchni czaszki. Albo jest tak słaby, że ginie w szumie tła.

Anna słuchała z uwagą. "To znaczy, że mogłam mieć te wyładowania, ale EEG ich po prostu nie złapało?"

"Dokładnie tak" odpowiedziałem. "Czułość pierwszego EEG w epilepsji to około trzydziestu do pięćdziesięciu pięciu procent. To oznacza, że nawet jeśli masz epilepsję, istnieje niemal pięćdziesięcioprocentowa szansa, że pierwsze badanie będzie prawidłowe."

Decyzja diagnostyczna

Miałem przed sobą pacjentkę z bardzo charakterystycznym wywiadem napadowym. Każdy element jej opisu krzyczał "epilepsja płata skroniowego". Ale miałem też trzy prawidłowe EEG. Co robić w takiej sytuacji?

Wyjaśniłem Annie, że mamy dwie opcje. Pierwsza to powtórzenie standardowego EEG, ale tym razem z deprywacją snu. Deprywacja snu to sprawdzona metoda zwiększania czułości EEG. Pacjent śpi tylko cztery do pięciu godzin w nocy przed badaniem. Zmęczony mózg częściej generuje wyładowania epileptyczne, a badanie częściej rejestruje sen, który dodatkowo aktywuje wyładowania.

Druga opcja to Video-EEG monitoring – hospitalizacja na dwadzieścia cztery do siedemdziesięciu dwóch godzin z ciągłą rejestracją EEG i synchronicznym nagrywaniem wideo. Szansa na zarejestrowanie wyładowań międzynapadowych podczas przedłużonej rejestracji wynosi osiemdziesiąt do dziewięćdziesiąt pięć procent. A jeśli uda się zarejestrować rzeczywisty napad, dostaniemy definitywną odpowiedź.

"Skieruję panią na Video-EEG" powiedziałem. "To złoty standard w tego typu przypadkach."

Video-EEG monitoring

Analiza zarejestrowanego napadu

Siedziałem przed monitorem i analizowałem każdą sekundę tego napadu. To była najcenniejsza minuta całego badania. Miałem synchronizację EEG z wideo dokładnie do milisekundy.

Wyładowania rozpoczęły się w T7 – lewy przedni płat skroniowy. Przez pierwsze osiem sekund Anna była w pełni przytomna, tylko patrzyła przed siebie. To była jej aura – déjà vu i uczucie epigastryczne, choć na wideo tego nie widać. Potem wyładowania rozprzestrzeniły się na F7 i Fp1 – lewy obszar czołowo-skroniowy. W tym momencie rozpoczęły się automatyzmy. Utrata świadomości. Po piętnastu sekundach wyładowania pojawiły się też po prawej stronie – mirror spread. Prawa ręka usztywniona, dystonia. Po czterdziestu pięciu sekundach wyładowania ustały i rozpoczęła się faza ponapadowa.

Rozpoznanie i leczenie

Po zakończeniu Video-EEG sporządziłem szczegółowy raport dla neurologa. Rozpoznanie było jasne. Epilepsja ogniskowa pochodząca z lewego płata skroniowego. Focal impaired awareness seizures. Wyładowania międzynapadowe potwierdzone. Napad typowy zarejestrowany i przeanalizowany.

Anna rozpoczęła leczenie lewetirasetamem w dawce tysiąc miligramów dziennie. Neurolog wybrał ten lek jako pierwszą linię z uwagi na dobry profil bezpieczeństwa i skuteczność w epilepsji ogniskowej. Po dwóch tygodniach dawkę zwiększono do tysiąca pięciuset miligramów.

Spotkaliśmy się ponownie sześć miesięcy później. Anna nie miała ani jednego napadu od rozpoczęcia leczenia. Wróciła do pracy, mogła znowu prowadzić samochód. Mówiła, że czuje się jak nowy człowiek.

"Przez dwa lata wszyscy mówili mi, że to w mojej głowie. No i mieli rację – było w mojej głowie. Dosłownie" uśmiechnęła się. "Ale w zupełnie innym sensie."

Wnioski dla praktyki klinicznej

Dane epidemiologiczne

Historia Anny nie jest wyjątkowa. Około trzydziestu procent pacjentów z nowo rozpoznaną epilepsją ma prawidłowe pierwsze EEG. W epilepsji płata skroniowego, szczególnie gdy ognisko znajduje się w strukturach mezjalnych jak hipokamp lub ciało migdałowate, ten odsetek może sięgać czterdziestu do pięćdziesięciu procent.

Badania pokazują, że czułość diagnostyczna zwiększa się z każdym kolejnym badaniem. Pierwsze EEG wykrywa wyładowania u 29 do 55 procent pacjentów z epilepsją. Drugie badanie podwyższa ten wskaźnik do 59 do 69 procent. Trzecie do 80 do 85 procent. Video-EEG monitoring osiąga czułość 80 do 95 procent w wykrywaniu wyładowań międzynapadowych.

Jeśli chodzi o rejestrację rzeczywistych napadów podczas Video-EEG, prawdopodobieństwo zależy od częstości napadów i czasu rejestracji. Przy napadach występujących kilka razy w tygodniu, szansa na zarejestrowanie napadu podczas 48 godzin monitoringu wynosi około 60 do 85 procent.

Jako elektroradiolog widzę co tydzień pacjentów z prawidłowymi standardowymi badaniami EEG, u których ostatecznie rozpoznajemy epilepsję. Nauczyłem się, że moja rola to nie tylko analiza zapisu EEG, ale też kliniczna korelacja i rozmowa z pacjentem. Czasem najbardziej wartościowe informacje nie pochodzą z elektrood, ale z dokładnego wywiadu napadowego. Technologia jest narzędziem. Kluczem pozostaje myślenie kliniczne.